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Artículo Original
Abordaje genético y epidemiológico de la población hipertensa en un consultorio médico de atención primaria en La Habana, Cuba
Genetic and epidemiological approach to the hypertensive population of a primary health care consultation office in Havana, Cuba
María
Beatriz Iglesias Rojas1
Roberto Lardoeyt Ferrer2
Lourdes María Moreno Plasencia1
Vivian Frontela Rodríguez3
Prisca Sarahy Hernández Millán4
1
Centro Provincial de Genética Médica de Pinar del Río. Cuba.
2 Centro Nacional de Genética Médica. La
Habana, Cuba.
3 Centro Municipal de Genética Médica de
Pinar del Río. Cuba.
4 Centro Municipal de Genética Médica de
Consolación del Sur. Pinar del Río, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
La hipertensión, enfermedad multifactorial, es un importante problema de
salud a nivel mundial por su alta prevalencia y su relación con las principales
causas de muerte y discapacidad. La epidemiología y la genética promueven
acciones individuales y poblacionales evaluando el efecto de los determinantes
genéticos y su interacción con el ambiente.
Objetivo: Determinar la influencia de los factores genéticos
y ambientales en la aparición de la hipertensión arterial.
Métodos: Se realizó un estudio combinado: observacional
descriptivo transversal para el estudio de las variables biodemográficas
y, para identificar los factores de riesgo, un diseño clásico de casos
y controles (observacional analítico, longitudinal retrospectivo) tomando
la población atendida consultorio médico # 5, perteneciente al Policlínico
19 de Abril, del Municipio Plaza de la Revolución, La Habana, entre 2013
y 2015. La muestra estudiada incluyó 88 casos y 179 controles y fue seleccionada
mediante muestreo aleatorio simple.
Resultados: Existió agregación familiar en la
hipertensión. Poseer familiares de primer grado hipertensos incrementó
en 4 veces el riesgo de padecer la enfermedad. Las complicaciones cerebrovascular,
cardiovascular y vascular periférica fueron las más observadas en
familiares de primer grado de los hipertensos. La obesidad incrementó el
riesgo de tener hipertensión 3,78 veces. Las personas con baja actividad
física tuvieron un riesgo 9 veces mayor de desarrollar la enfermedad.
Conclusiones: Los genes y el ambiente juegan un rol importante
en la aparición de la enfermedad, determinar cual tiene el papel preponderante
guía la toma de decisiones médicas, para lograr una medicina individualizada,
de precisión o personalizada.
Palabras clave: genética, epidemiología, hipertensión arterial, herencia multifactorial.
ABSTRACT
Introduction:
Hypertension is a multifactorial disease and an important global health problem
due to its high prevalence and its relationship to the leading causes of death
and disability. Epidemiology and genetics foster individual and population actions
aimed at evaluating the effect of genetic determinants and their interaction
with the environment.
Objective:
Determine the influence of genetic and environmental factors on the onset of
hypertension.
Methods: A combined study was conducted: a cross-sectional observational
descriptive design to analyze the biodemographic variables and a classic case-control
study (observational analytic prospective longitudinal) of the population cared
for at Medical Consultation Office No. 5 of 19 de Abril Polyclinic, Municipality
of Plaza de la Revolución, Havana, from 2013 to 2015. The study sample
was 88 cases and 179 controls selected by simple random sampling.
Results: There was family aggregation for hypertension. Having first-degree
hypertensive relatives increased the risk for hypertension fourfold. Cerebrovascular,
cardiovascular and peripheral vascular complications were the most common among
first-degree relatives of hypertensives. Obesity increased the risk for hypertension
3.78 times. People with low levels of physical activity had a ninefold risk
for hypertension.
Conclusions: Genetic and environmental factors play an important role
in the onset of the disease. Determining which of the two predominate will guide
the taking of individualized, precision or personalized medical decisions.
Keywords: genetics; epidemiology; hypertension; multifactorial inheritance.
Recibido:
28/01/2018
Aceptado: 05/09/2018
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales problemas de salud a nivel global. Afecta a casi un tercio de la población mundial. La hipertensión afecta del 20-40 % de la población adulta de la región de las Américas.(1,2,3,4,5)
No es totalmente conocido el origen de las causas y los mecanismos etiopatogénicos implicados en su desarrollo. En el 90 % de los casos su etiología es desconocida y no se ha podido correlacionar una causa única (ambiental o genética) con su presentación.(2)
La cuantificación de la importancia relativa de cada uno de los dos grupos de factores, genéticos y ambientales es materia de discusión.(3,4,5,6,7)
En 2016, la tasa de prevalencia de la HTA en La Habana fue de 252,1/1000 habitantes, antecedida solamente por Matanzas, con 256,7/1000.(7)
El objetivo de esta investigación fue determinar la influencia de las determinantes individuales, sociales y ambientales en la aparición de la HTA en un grupo de pacientes habaneros.
MÉTODOS
Se realizó un estudio combinado. Para estimar un grupo de parámetros biodemográficos en la población hipertensa objeto de estudio, se siguió un diseño observacional, descriptivo, transversal. Luego, para identificar los factores de riesgo de HTA, se incorporaron dos controles por cada paciente hipertenso. A partir de este momento se ejecutó la investigación siguiendo un diseño clásico de casos y controles (observacional analítico, longitudinal y retrospectivo).
La investigación se realizó en el nivel de atención primaria de salud,(8) en el Consultorio No. 5 del Médico de Familia, del Policlínico 19 de Abril, municipio Plaza de la Revolución, La Habana, Cuba, desde febrero de 2013 a febrero de 2015.
El universo estuvo conformado por los 996 individuos dispensarizados en el consultorio como hipertensos. A partir de las historias clínicas familiares se conformó el marco muestral mediante muestreo aleatorio simple. La muestra estuvo constituida por 88 pacientes (casos) y 179 controles. Al seleccionar los controles se aplicó la técnica de apareamiento, dos controles por cada caso (2:1); apareados con el caso con respecto a la edad (± 5 años), al sexo e igual lugar de procedencia.
Se tuvieron en cuenta criterios de inclusión y exclusión para casos y controles.
Criterios de inclusión de los casos:
- Paciente con diagnóstico clínico de HTA esencial o idiopática, constatado en la historia clínica del consultorio según criterios clínicos previamente definidos;
- independientemente del grado;
- que esté dispensarizado en el consultorio;
- que firme el acta de consentimiento informado.
Criterio de exclusión de los casos:
- Pacientes que no estén en condiciones de responder el cuestionario o no se pueda asegurar la veracidad de las respuestas;
- que cumplan con los criterios de inclusión, pero no se encuentren físicamente en el área de salud durante el desarrollo de la investigación, incluyendo los que fallezcan en el transcurso del estudio;
- con HTA con algún grado de parentesco a otro caso ya seleccionado;
- con HTA secundaria.
Para la selección de los controles se aplicó la técnica de apareamiento: dos controles por cada caso (2:1). Se seleccionaron los controles al mismo tiempo que los casos.
Criterios de inclusión de los controles:
- Individuo sano;
- que firme el consentimiento informado;
- que esté apareado con el caso con respecto a la edad (± 5 años), al sexo y lugar de procedencia (preferiblemente de la misma población donde se obtendrán los casos);
- que estén en óptimas condiciones psicosomáticas para responder al cuestionario.
Como único criterio de exclusión de los controles se tuvo en cuenta la voluntariedad del paciente para abandonar la investigación.
La recolección de datos se realizó a través de una entrevista directa a cada individuo, aplicada por los autores de esta investigación, previo consentimiento informado, mediante un cuestionario elaborado al efecto. A partir de su realización se convirtió en la fuente primaria de datos.
La información fue recolectada en el instrumento, extraído del proyecto del Centro Nacional de Genética Médica denominado: "Contribución de la interacción genoma-ambiente en la aparición de la Hipertensión Arterial en Cuba", los resultados se plasmaron en una base de datos confeccionada en Microsoft Excel 2010. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v. 20.0.
Para identificar la contribución de factores genéticos en la aparición de la HTA se realizó un estudio de agregación familiar general de casos y controles. Se determinó si existía agregación familiar como primera evidencia epidemiológica de la contribución de factores genéticos en la aparición de la enfermedad. Si la asociación resultó estadísticamente significativa (p < 0.05), se calculó el Odds Ratio (OR), con intervalos de confianza del 95 %.
Se tuvieron en cuenta los sesgos de selección e información.
Se solicitó el consentimiento informado a los pacientes para participar en el estudio, se tuvieron en cuenta los principios éticos de toda investigación científica y el protocolo de la investigación fue validado por el Comité de Ética y de Investigaciones del Centro Nacional de Genética Médica, La Habana, Cuba.
RESULTADOS
Análisis clínico-epidemiológico de la HTA: en ambos grupos la edad promedio de los participantes fue de 57,3 años, en los casos 64,1 años y en los controles 53,9 ± 14,3 años. Predominó el sexo femenino con un total de 154 para 57,7 %, las mujeres fueron las más afectadas por la HTA con 59 casos (67 %).
El color de la piel más común fue el blanco (192; 71,9 %), seguido del negro (45; 16,9 %) y, en menor medida la piel mestiza (30; 11,2 %). Las personas de piel blanca también predominaron en los casos (65; 73,9 %).
Todos los individuos que participaron en la investigación tenían un alto nivel de escolaridad: más de la mitad de los individuos 75 (28,1 %) de secundaria y 52 (19,5 %) universitarios, en los casos con hipertensión 25 (28,4 %) tenían concluido el nivel secundario y 16 (18,2 %) universitarios.
La tabla 1 muestra el porcentaje de familiares hipertensos para casos y controles en función del total de familiares de primer, segundo y tercer grado.
Al estudiar el antecedente de hipertensión en cada uno de los familiares de los casos el 1,49 % de familiares de tercer grado son hipertensos, cifra que aumentó a 16,9 % para los de segundo grado y a 31,6 % para los de primer grado. Tales valores indican que la proporción relativa de hipertensos sobre los familiares libres de esta enfermedad aumenta a medida que se acercaba al caso objeto de estudio (Tabla 1).
Al evaluar los antecedentes patológicos familiares de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y vascular periférica según grado de parentesco en casos y controles (Tabla 2), la cifra fue estadísticamente significativa en los familiares de primer grado, el 40,9 % de los familiares de los casos tuvo alguna enfermedad cardiovascular, el 32,9 % alguna enfermedad cerebrovascular y el 23,8 % enfermedad vascular periférica.
Al relacionar los antecedentes patológicos familiares según grado de parentesco, se constató que el antecedente familiar de enfermedades cardiovasculares fue el más frecuente, con diferencias significativas entre los casos y los controles.
Al evaluar la distribución de casos y controles según variables ambientales relacionadas con estilos de vida (Tabla 3), se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre el riesgo de padecer HTA y un grupo de hábitos tóxicos y estilos de vida.
Los individuos que tenían una baja actividad física sufrían un riesgo nueve veces mayor de padecer HTA en comparación con una persona que practicaba ejercicios de forma sistemática (OR = 8,88). La actividad física moderada y vigorosa constituyó un factor protector importante.
La dieta pobre en vegetales resultó estadísticamente significativa (p =0,0014) dentro de los hábitos dietéticos, los que constituyen un riesgo de padecer HTA.
El riesgo para desarrollar hipertensión en una persona obesa fue 3.7 veces superior al que no tenía esta condición, con alta significación (p < 0,001).
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en los análisis clínicos epidemiológicos permiten contrastar que la HTA tiene origen multifactorial, el componente genético, ambiental y su interacción determinan la susceptibilidad individual en la aparición y progresión de la enfermedad.(2,7)
En nuestra investigación las mujeres fueron las más afectadas. Cuba reporta una mayor prevalencia de HTA en mujeres.(3,7) En otro estudio de casos y controles a pacientes hipertensos de esta área, las mujeres representaron el 60 % de los afectados por la enfermedad,(5) lo que coincide con nuestros resultados.
Las personas de piel color blanco fueron los más afectados por la hipertensión arterial. Al relacionar la prevalencia de esta enfermedad con el color de la piel, en una investigación realizada en La Habana se determinó que las personas blancas son más propensas a padecer la enfermedad. Esto pudiera explicarse a partir de los resultados obtenidos en un estudio nacional sobre la ancestría genética de la población cubana: los cubanos poseen en el código genético nacional un 72 % de herencia caucásica, 20 % de africanos y 8 % de nativo Americano.(9,10,11) Investigadores de otros países describieron que la hipertensión predominó en personas de piel blanca en mayor proporción que en negros o mestizos.(12,13)
En cuanto al nivel de escolaridad, predominaron los que tienen el nivel secundario vencido, en correspondencia con estudios anteriores, en los que alrededor del 73 % de los casos y los controles poseen un nivel de escolaridad superior, y más del 17 % vencieron el nivel preuniversitario.(5,9)
La educación como medida del estatus social proporciona información acerca del riesgo de HTA en un rango de contextos sociales. La magnitud y dirección de su efecto varían, debido a que el estatus social condiciona muchos aspectos de la vida de las personas.(13) En los dos grupos analizados en esta investigación, al estudiar el antecedente de hipertensión en cada uno de los familiares de primer, segundo y tercer grado de parentesco se observó que, a mayor cantidad de genes en común, el riesgo de padecer la enfermedad aumentaba, y a medida que se aleja el parentesco, existía menos genes en común y, por ende, el riego de padecer la enfermedad disminuía.
Al evaluar el porcentaje de familiares hipertensos de casos y controles, existen fuertes diferencias en el caso de la madre, hijos y una asintótica diferencia con un 99 % de confiablidad para los hermanos. Aunque también se describen diferencias para sobrinos, la diferencia es más marcada en familiares que comparten una mayor proporción de genes.(9)
Al evaluar la contribución genética materna y paterna en la HTA, se describió que la proporción de madres hipertensas de los individuos enfermos fue significativamente mayor que la proporción de padres hipertensos.(5)
Las evidencias apuntan a un componente genético en la hipertensión. Sobre la base de estas premisas se impone la formulación de conjeturas acerca de la influencia de los factores de riesgo no genéticos señalados anteriormente sobre el genoma.(1,11)
La elevada frecuencia de complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y vascular periférica encontrada en los familiares de primer grado de los hipertensos de nuestro estudio puede relacionarse con los hábitos y estilos de vida inadecuados que comparten los miembros de una misma familia, existiendo diferencias significativas entre los casos y los controles; la enfermedad cerebrovascular es casi cinco veces más probable en hipertensos, seguida de la vascular periférica, casi cuatro veces más probable. La HTA es responsable del 51 % de los accidentes cerebrovasculares mortales y del 45 % de las muertes por coronariopatías.(1,3,14)
Según la OPS, cada año se producen 1,6 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en las Américas, alrededor de medio millón ocurren en personas menores de 70 años.(1)
La morbimortalidad cardiovascular mantiene una relación continua con la HTA sistólica y diastólica, especialmente con la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad coronaria. Ambas presentan una relación independiente y gradual con otras enfermedades, como la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica.(4,14)
La mayor frecuencia de complicaciones en familiares de primer grado se debe a enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascular periférica, a medida que aumenta la proporción de genes provenientes de un ancestro común, aumenta el riesgo de padecer la enfermedad.(2,5,9)
La mayor proporción observada de familiares afectados en los casos que en los controles para casi todos los grupos parentales, muestra una de las características esenciales de las enfermedades multifactoriales como la HTA, que se agrega y, por tanto, su incidencia es mayor en las familias afectadas que en la población general.
La agregación familiar puede ser también explicada por el hecho de que personas de una misma familia tienden a tener los mismos hábitos, al comprobar la agregación familiar, esta se debe a que comparten ambiente, herencia cultural y genes.(6,10)
Se ha prestado especial atención a la epidemiología genética a los factores de riesgo ambientales, lo que ha ofrecido bases metodológicas para abordar la causalidad de enfermedades multifactoriales.(9)
Son numerosos los estudios que reflejan la influencia de factores de riesgo ambiental (tabaquismo, el alcoholismo y los malos hábitos alimentarios) sobre la HTA.(15,16) Sin embargo, establecer un vínculo directo entre uno de estos factores y la HTA es complejo.
No se observaron diferencias significativas al evaluar el consumo de bebidas alcohólicas, pero en el caso del tabaquismo y su influencia sobre la HTA, los no fumadores poseen un efecto protector importante con una alta significación (p < 0,001). El tabaquismo tiene efecto aterogénico.(10,15,16) El porcentaje de fumadores activos en los casos con hipertensión supera a los controles (estadísticamente significativo), aquellas personas libres de este hábito tienen muy pocas probabilidades de desarrollar la enfermedad.
El incremento en el riesgo cardiovascular del tabaco se acentúa por sus acciones directas sobre los lípidos séricos, incrementando su potencial aterogénico y favoreciendo la hipertensión.(1,3)
El ejercicio físico, respuesta fisiológica aguda normal del organismo, aumenta los niveles de presión arterial, pero el efecto de un entrenamiento físico continuo se acompaña de un descenso de la tensión arterial durante el reposo. Como consecuencia, los individuos entrenados tienen una presión arterial inferior a los sujetos sedentarios.(4,17) Aquellos individuos que tienen una actividad física baja tienen un riesgo casi 9 veces mayor de padecer HTA en comparación con una persona que practica sistemáticamente ejercicios.
Investigaciones sobre este tema han descrito la alta prevalencia del sedentarismo, la obesidad y los malos hábitos alimentarios en las personas hipertensas y como la práctica sistemática de actividades físicas, reduce el riego de aparición de complicaciones.(4,17,18) En las personas estudiadas, la actividad física moderada constituye un factor protector importante ante la aparición de la HTA.
Aunque en este estudio el patrón de alimentación no arrojó diferencias significativas, la dieta rica en grasas saturadas representa un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares.(14,16) Las personas obesas tienen un riesgo 3,78 veces superior a una persona que no tiene esta condición. Con alta significación estadística, el sedentarismo y la obesidad se presentan asociados a la hipertensión en múltiples estudios, correspondiendo con los hallazgos de otra investigación realizada en la población residente en esta comunidad.(19,20)
Concluyendo, existe agregación familiar en la hipertensión. Poseer familiares de primer grado hipertensos, obesidad y la baja actividad física incrementan el riesgo de padecer la enfermedad.
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en: https://academic.oup.com/icb/article/54/1/21/2797829
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Maria
Beatriz Iglesias Rojas : Realizó la revisión bibliográfica,
aplicación de la encuesta en el área de salud, revisión
bibliográfica, análisis y discusión de los resultados.
Roberto Lardoeyt Ferrer : Realizó el análisis
y discusión de los resultados.
Lourdes María Moreno Plasencia : Validación
y aplicación de la encuesta en el área de salud.
Vivian Frontela Rodríguez : Confección de la
base de datos en Excel.
Prisca Sarahy Hernández Millán : Realizó
el procesamiento estadístico.
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